Inscription sur Chronostart

LA CALAMANAISE   le 14  Avril 2024 : BULLETIN D’INSCRIPTION

       

TRAIL 21 KM  (course inscrite au challenge long)  à partir de 18 ans   Départ 9H30

TRAIL 12 KM   (course inscrite au challenge court)   à partir de 16 ans   Départ 10H00 

❒  RANDONNÉE ou MARCHE NORDIQUE 11.5KM    Départ 9H50

ENFANT       de 6 à 15 ans  GRATUIT

                                 

NOM :……………………………………………. PRENOM ………………………… SEXE : …..

Date de naissance : .…./….:./……………………..  Club :………………….…………………………

 

Licenciés FFA : joindre la copie de la licence n°licence :…………………………..

Licenciés Triathlon : joindre la copie de la licence n°licence :…………………………..

Non licencié : joindre la copie du certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.

Aucune autre licence sportive type football, rugby, etc… ne sera acceptée.

Adresse :………….……………………………………………………………………………………..

Tél:………………………… Email……………………………………………………………………..

Le soussigné déclare dégager les organisateurs de toute responsabilité si un accident quelconque survenait.

Date …./…./…..                  Signature

Le règlement sera affiché au départ de la course et disponible sur le site Internet

Assurance responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police d’assurance souscrite auprès de la MAIF .

Assurance individuelle accident : Les licenciés et les adhérents de certaines associations de courses pédestres bénéficient de garanties accordées par l’assurance « individuelle accident ». Il incombe aux participants qui ne bénéficient pas de ces protections de s’assurer personnellement.

Autorisation parentale pour les coureurs mineurs

Je soussigné(e)………………………………..parent ou tuteur légal de l’enfant décrit ci-dessus reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions générales de la course et accepte de m’y soumettre.

Signature des parents ou du tuteur légal précédée de la mention « lu et approuvé »

Date …../…../………

 

Coût de l’inscription :

Courses 21Kms 16€  et 12 KMS : 12 €  majoration de 2€ si inscription le jour de la course

Randonnée ou marche nordique: 5 €

Course ou Rando ………….x ……. €                                                    

Total = …………€

Chèque à l’ordre du « Foyer Rural de Calamane »

 

Contacts :

  • Lynda TABART /29 rue des maraîchers 46150 CALAMANE/ 06.83.94.00.52
  • Myriam GRENIER / 193 Travers de Lafon 46150 CALAMANE /06.95.94.94.52
  • lacalamanaise@laposte.net